ДО
ПРЕДСЕДАТЕЛЯ НА
РАЙОНЕН СЪД
ГРАД ТЕТЕВЕН

ЗАЯВЛЕНИЕ

 ЗА ИЗДАВАНЕ НА СВИДЕТЕЛСТВО ЗА СЪДИМОСТ

от 	
ЕГН	
роден(а) на ..................................... в гр.(с.) 	
област .........................................., живущ(а) в гр.(с.) ................................
ул. 	 № ............

Баща: 	
(трите имена)
Майка: 	
(трите имена)
Реабилитиран по право 	

Моля, да ми се издаде свидетелство за съдимост, което ми е необходимо за (пред):

(наименование на учреждението, организацията или точната длъжност, когато е за работа)

	Предоставям акт за раждане и лична карта.

Дата: ....................................   				С УВАЖЕНИЕ: .................................
                       /ден, месец, година/								(подпис)
гр. ТЕТЕВЕН