ДО
ПРЕДСЕДАТЕЛЯ
НА РАЙОНЕН СЪД
ГРАД ТЕТЕВЕН

МОЛБА

От 	
(име, презиме и фамилия)
живущ в гр./с. 	
ЕГН	

ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ПРЕДСЕДАТЕЛ,

Моля да бъда освободен(а) от заплащане на държавна такса по предявения от мен граждански иск за ....................................... (описва се иска). Прилагам декларация за семейно и материално положение.

С УВАЖЕНИЕ: .................................................
(подпис)
гр. ................................
Дата: ...........................